Pripravil: odvetnik Renato Kenda, Odvetniška pisarna Kenda, Ptuj
S 27. majem 2026 so začele veljati spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ter spremembe Sklepa o zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov (Uradni list RS, št. 601 z dne 12. 5. 2026 in št. 606 z dne 13. 5. 2026).
Namen sprememb je uskladitev pravil z Zakonom o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva, jasnejša ureditev postopkov in večja pravna varnost zavarovanih oseb, izvajalcev zdravstvenih storitev ter delodajalcev. Najpomembnejše novosti se nanašajo na začasno zadržanost od dela (bolniško odsotnost), zato v Odvetniški pisarni Kenda na Ptuju v nadaljevanju povzemamo ključne spremembe, ki jih morajo poznati tako delodajalci kot zaposleni in drugi zavarovanci.
1. Sporočanje razloga zadržanosti
Razlog za začasno zadržanost od dela je treba osebnemu zdravniku sporočiti na dan nastopa razloga oziroma najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante. Če je razlog sporočen pravočasno, lahko osebni zdravnik zadržanost ugotovi tudi za nazaj, od dneva njenega nastopa. Če razlog ni sporočen pravočasno, jo zdravnik praviloma ugotovi le za naprej; o priznanju za nazaj nato odloča imenovani zdravnik, in sicer le ob obstoju utemeljenega razloga.
2. Bolnišnično in stacionarno zdraviliško zdravljenje
V primeru bolnišničnega ali stacionarnega zdraviliškega zdravljenja je treba razlog sporočiti najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika po zaključku zdravljenja. Pomembna novost je, da o zadržanosti v teh primerih po novem odloča kar osebni zdravnik, in ne več ZZZS.
3. Obvezni osebni pregled
Osebni pregled pri osebnem zdravniku je v določenih primerih obvezen – med drugim najpozneje četrti dan od nastopa nezmožnosti za delo, če se ta nadaljuje, pred prvim predlogom imenovanemu zdravniku ter v primerih pogostejših krajših bolniških odsotnosti.
4. Posledice kršitev – razlikovanje med dvema ukrepoma
Pravila po novem jasno ločujejo dva položaja, ki imata različne pravne posledice.
Izguba pravice do neto nadomestila
Izguba pravice do neto nadomestila nastopi, če zavarovanec med bolniško odsotnostjo opravlja pridobitno delo ali ne upošteva pisnih navodil o ravnanju. Ukrep velja od dneva ugotovljene kršitve do izteka zadržanosti, vendar najdlje 30 dni. Prispevki in davki se kljub temu plačajo, zato zavarovanec nima vrzeli v obveznih zavarovanjih. Za neupoštevanje pisnih navodil je predvidena izjema: ob prvi kršitvi v obdobju petih let se nadomestilo ne odvzame.
Zadržanje izplačevanja nadomestila
Zadržanje izplačevanja nadomestila lahko nastopi, če zavarovanec brez opravičila v treh dneh po začetku bolezni ne obvesti delodajalca oziroma osebnega zdravnika, če se brez upravičenega razloga ne odzove vabilu na pregled, če se ne ravna po navodilih za zdravljenje ali če ovira oziroma onemogoči laični nadzor. Zadržano nadomestilo se izplača, ko so razlogi za zadržanje odpravljeni.
5. Pristojni zdravniki
Zadržanost praviloma ugotavlja splošni osebni zdravnik. Pri negi zakonca ali zunajzakonskega partnerja jo ugotavlja splošni osebni zdravnik osebe, ki potrebuje nego, pri negi otroka osebni otroški zdravnik, pri spremstvu otroka pa lahko tudi splošni osebni zdravnik zavarovanca, ki otroka spremlja. Osebni ginekolog in osebni zobozdravnik zadržanosti ne ugotavljata neposredno, lahko pa pristojnemu zdravniku posredujeta strokovno mnenje.
Kaj novosti pomenijo za delodajalce in zaposlene?
Nova ureditev prinaša strožje roke za sporočanje razlogov zadržanosti in jasneje opredeljene posledice kršitev, zato delodajalcem svetujemo, da svoje interne akte in navodila zaposlenim uskladijo z novimi pravili, zaposlenim in drugim zavarovancem pa, da so pozorni predvsem na pravočasno obveščanje osebnega zdravnika in delodajalca ter na obveznost osebnega pregleda.
Za podrobnejša pojasnila ali pomoč pri konkretnem primeru – na primer pri ravnanju delodajalca ob bolniški odsotnosti zaposlenega ali pri uveljavljanju pravic zavarovane osebe – se lahko obrnete na odvetnika Renata Kendo, Odvetniška pisarna Kenda, o.p., d.o.o., Trstenjakova ulica 5, 2250 Ptuj. Odvetniška pisarna Kenda Ptuj strankam svetuje na področju delovnega prava, zdravstvenega in socialnega zavarovanja ter zastopa tako delodajalce kot zaposlene v postopkih pred pristojnimi organi in sodišči.
